Continuous Quality Improvement (CQI) การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง

การพัฒนารูปแบบการให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรังแบบมีส่วนร่วมและการรับบริการอย่างต่อเนื่อง

บทคัดย่อ ( Abtract )

               ประเทศไทยได้พัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเป็นระยะเวลากว่า 30 ปี โดยมีการ กระจายไปสู่ระดับตำบลทั่วประเทศและมีโรงพยาบาลชุมชน เกือบทุกอำเภอ ทั้งนี้ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา ความต้องการบริการสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามจำนวนและโครงสร้างของประชากรที่เปลี่ยนแปลงไป ประกอบกับการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังเพิ่มมากขึ้นส่งผลต่อรอบระยะเวลา การรอคอยรับบริการในโรงพยาบาลมากขึ้นด้วย ซึ่งระดับ CUP โรงพยาบาลรัตนบุรีเองมีระยะเวลาการรอคอยรับบริการมากกว่า 4 ชั่วโมง ทำให้ผู้มารับบริการรอนาน มีความแออัด ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยบางรายไม่อยากมารับบริการ ทำให้ขาดยา ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ จึงมีการเพิ่มเครือข่ายบริการสุขภาพสู่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว และมีการจัดบริการเชิงรุกเพื่อ “ส่งเสริมสุขภาพ” โดยมีการพัฒนาศักยภาพของอาสาสมัครสาธารณสุขเพื่อให้บริการแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังในพื้นที่ได้อย่างทั่วถึงและเน้นการมีส่วนร่วมของคนในชุมชนควบคู่กับการพัฒนาด้านเทคโนโลยีให้มีความทันสมัยและลดภาระการติดตามแก่ผู้ให้บริการ การให้บริการในเชิงรุก เป็นการดำเนินการเพื่อสนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชน และการมีส่วนร่วมในการจัดการกับสภาวะสุขภาพของตนเอง บุคคลในครอบครัวและของชุมชน ตามชุดสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนทุกคนควรจะได้รับขั้นพื้นฐาน 

          การจัดบริการส่งเสริมสุขภาพ  โดยการพัฒนารูปแบบการดำเนินงานจัดกิจกรรมการให้บริการในวันคลินิกโรคเรื้อรังร่วมกับการดูแลแบบองค์รวมทั้งจากรูปแบบที่พัฒนาขึ้นโดยการประชุมกลุ่มระหว่างผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ดูแล ทีม อสม.ร่วมกับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาตโดยการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ผสมผสานในการนำเทคโนโลยีด้านการสื่อสารมาใช้ให้เกิดประโยชน์เพื่อมาตรวจตามนัด  ความพึงพอใจในการจัดกิจกรรม ลดปัญหาในการเดินทางสำหรับผู้สูงอายุเพื่อให้มารับยาอย่างต่อเนื่อง การบริการเชิงรุกที่เข้าถึงทุกพื้นที่จากอสม.ที่ได้รับการพัฒนาศักยภาพและการจัดทำแผนผังชื่อผู้ป่วยที่ อสม.ต้องดูแลรับผิดชอบอย่างครอบคลุม ทำให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความต้องการมารับยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลใกล้บ้านเพิ่มขึ้น กระตุ้นให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังดูแลตนเองมากยิ่งขึ้นสำหรับกลุ่มที่ยังรับยาในโรงพยาบาลชุมชนเพราะต้องการมารับยาใกล้บ้านสำหรับกลุ่มที่ควบคุมโรคได้ดี โดยประชากรผู้ป่วยโรคเรื้อรังในเขตรับผิดชอบ ระหว่างตุลาคม 2554-เมษายน 2556 ที่มารับยาในเครือข่ายปฐมภูมิ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต จำนวน 57 ราย คิดเป็นร้อยละ 44.18 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงทั้งหมด พบว่า หลังดำเนินการตามรูปแบบ ผู้ป่วยมีอัตราการเข้ารับบริการเพิ่มขึ้น การมารับยาตามนัดเพิ่มขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยเรื้อรังเห็นความสำคัญและพึงพอใจต่อการจัดกิจกรรมการบริการ โดยยึดปัญหาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง แล้วกำหนดแนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่ อสม. ผู้ป่วย และผู้ดูแล อีกทั้ง อสม.มีทักษะในการทำงานเพิ่มขึ้น ชุมชนให้ความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน มีการนัดตรวจเดือนละ 1 ครั้ง ประเมินภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยโรคเรื้อรังตามเกณฑ์มาตรฐาน  และการเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่องโดยทีมเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านซาตและอาสาสมัครสาธารณสุข

คำสำคัญ 

 - การพัฒนารูปแบบการดำเนินงาน หมายถึง วิธีการกระบวนการใหม่ที่ทำให้ระบบการทำงานดีขึ้นมากกว่าเดิม

 - ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง หมายถึง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือ เบาหวานร่วมกับความดันโลหิตสูงที่รพ.รัตนบุรี ส่งต่อมารับยาที่ รพ.สต.

 - การรับบริการอย่างต่อเนื่อง หมายถึง การมารับยาตามนัด ไม่ขาดยาของผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง

 - ศักยภาพ อสม.  หมายถึง อสม.มีทักษะในการทำงานเพิ่มมากขึ้น            

  บทนำ ( Introduction )

                        สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย จากข้อมูลสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีอัตราผู้ป่วยในต่อแสนประชากรในภาพรวมของประเทศเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องมาโดยตลอดทุกปี  ซึ่งรายงานว่าอัตราผู้ป่วยในต่อแสนประชากร ช่วงปี 2540 -2550 ป่วยด้วยโรคเบาหวานจาก 148.7  เป็น 654 และมีแนวโน้มอัตราตายต่อแสนประชากรเพิ่มขึ้นช่วงปี 2541-2550 คือ โรคเบาหวานเพิ่มขึ้น 1.5 เท่า   งัว6 เป็น 20.8 ยกเว้นค่ารักษาโรคแต่ละโรคตั้งแต่ 10,000-100,000 บาทต่อคนต่อปี   นับว่าเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุข ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ระบุว่าในปี 2548 ทั่วโลกมีผู้เสียชีวิตจากโรคเรื้อรัง 35 ล้านคน หรือร้อยละ 60 ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด 58 ล้านคน และหากไม่เร่งแก้ไข คาดว่าในปี 2558 จะมีผู้เสียชีวิตจากโรคดังกล่าวเพิ่มขึ้นร้อยละ 17 หรือประมาณ 41 ล้านคน 

                     ประเทศไทยได้พัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเป็นระยะเวลากว่า 30 ปี โดยมี การกระจายไปสู่ระดับตำบลทั่วประเทศและมีโรงพยาบาลชุมชน เกือบทุกอำเภอ ทั้งนี้ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา ความต้องการบริการสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามจำนวนและโครงสร้างของประชากรที่เปลี่ยนแปลงไป ประกอบกับการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังเพิ่มมากขึ้น ส่งผลต่อรอบระยะเวลาการรอคอยรับบริการในโรงพยาบาลมากขึ้นด้วย ซึ่งระดับ CUP โรงพยาบาลรัตนบุรีเองมีระยะเวลาการรอคอยรับบริการมากกว่า 4 ชั่วโมง ทำให้ผู้มารับบริการรอนาน มีความแออัด ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยบางรายไม่อยากมารับบริการ ทำให้ขาดยา ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ จึงมีการเพิ่มเครือข่ายบริการสุขภาพสู่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว และมีการจัดบริการเชิงรุกเพื่อ “ส่งเสริมสุขภาพ” โดยมีการพัฒนาศักยภาพของอาสาสมัครสาธารณสุขเพื่อให้บริการแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังในพื้นที่ได้อย่างทั่วถึงและเน้นการมีส่วนร่วมของคนในชุมชนควบคู่กับการพัฒนาด้านเทคโนโลยีให้มีความทันสมัยและลดภาระการติดตามแก่ผู้ให้บริการ การให้บริการเชิงรุก เป็นการดำเนินการเพื่อสนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชน และการมีส่วนร่วมในการจัดการกับสภาวะสุขภาพของตนเอง บุคคลในครอบครัวและของชุมชน ตามชุดสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนทุกคนควรจะได้รับขั้นพื้นฐาน

                      การจัดบริการส่งเสริมสุขภาพ  โดยการจัดบริการการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังในคลินิกบริการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต เป็นการจัดบริการตามชุดสิทธิประโยชน์ที่เน้นการดูแลผู้รับบริการ( ผู้ป่วยเรื้อรัง) และครอบครัวอย่างเป็นองค์รวมและต่อเนื่อง เพื่อทำความรู้จักและเข้าใจสภาพปัญหา วิถีชีวิตของผู้รับบริการและครอบครัว นอกจากนี้ยังมีการจัดบริการการดูแลสุขภาพต่อเนื่องที่บ้าน (Home Ward - Home  Care)  ทำให้ผู้ป่วยมีความอบอุ่นที่ได้อยู่กับครอบครัว   ลดภาระและความวิตกกังวลของครอบครัวสามารถดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย เพิ่มประสิทธิภาพการรักษาพยาบาล  ทำให้ผู้รับบริการมีสุขภาพกายและสุขภาพจิตดีขึ้น

                    สถานีอนามัยบ้านซาตได้รับการยกระดับสถานีอนามัยเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในปี 2553 ซึ่งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมีจุดเน้นที่สำคัญประการหนึ่ง คือ การให้บริการเชิงรุกด้านการรักษาพยาบาล การปฏิบัติงานจะเน้นการสร้างความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ประชาชน ในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง  โดยการจัดระบบการรับส่ง การจัดบริการด้านอาหาร การติดตามและแจ้งเตือนผู้ป่วยเพื่อมารับบริการตามนัด การกำกับดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยทีม อสม. ลดค่าใช้จ่ายในครอบครัว  ลดภาระและความวิตกกังวลของครอบครัวในดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง เพิ่มประสิทธิภาพการรักษาพยาบาล  ทำให้ผู้รับบริการมีสุขภาพกายและสุขภาพจิตดีขึ้น รวมทั้งลดภาระทั้งของครอบครัว และสถานบริการในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวอีกทางหนึ่งด้วย

                    

วัตถุประสงค์

1.เพื่อศึกษาปัญหาของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มารับบริการในคลินิกโรคเรื้อรัง

2.เพื่อพัฒนาระบบการให้บริการแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างเหมาะสม

3.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมารับบริการอย่างต่อเนื่อง

4.เพื่อพัฒนาศักยภาพของอาสาสมัครสาธารณสุขให้สามารถดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้านได้

ระเบียบวิธีการวิจัย

 เป็นการวิจัยแบบปฏิบัติการ( Action Research ) โดยการกำหนดรูปแบบดังนี้

1. การกำหนดปัญหาในการปฏิบัติงาน

2. การแสวงหาลู่ทางในการแก้ปัญหา

3. การใช้วิธีการต่าง ๆ ในการแก้ไขปัญหา

4. การบันทึกรายละเอียดผลการปฏิบัติงาน

5. การสรุปและเสนอผลการแก้ปัญหา

    ด้วยการพัฒนารูปแบบการดำเนินงานและการจัดกิจกรรมในวันคลินิกโรคเรื้อรังโดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและญาติ ชุมชน องค์การบริหารส่วนท้องถิ่น อสม.ร่วมกับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต ผู้วิจัยได้ดำเนินการทดลองจัดกิจกรรมในการให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรัง และให้บริการระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2556  – 31 มีนาคม 2556

กลุ่มเป้าหมาย

            ประชากร คือ กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ) ในเขตรับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย

1. สมุดคู่มือประจำตัวผู้ป่วยประเมินความต่อเนื่องในการรับบริการและผลการรักษา

2. ทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

3. แบบสอบถาม

4. แบบประเมินความพึงพอใจต่อรูปแบบการดำเนินงานการให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรัง

   

ขั้นตอนการดำเนินงาน

 มี  4  ขั้นตอน

1.      การวางแผนในการแก้ปัญหา( Planning)

                   ประชุมเจ้าหน้าที่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรงในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเพื่อร่วมศึกษาปัญหาและวิเคราะห์ข้อมูลการเข้าถึงการรับบริการของผู้ป่วยเรื้อรังในหน่วยบริการที่รับผิดชอบ วิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาที่มีผลต่อการมารับยาของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

   จากข้อมูลการตอบแบบสอบถามของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ทั้งหมด 20 คน จำแนกได้ดังนี้

 เป็นเพศชายทั้งหมด 4 คน (20 %) เพศหญิง 16 คน (80 %) อายุอยู่ในระหว่าง 48-91 ปี    ป่วยเป็นโรคเบาหวาน 5 คน (25 %) ความดันโลหิตสูง 10 คน (50 %) เบาหวานร่วมกับความดันโลหิตสูง 5 คน (25 %)  ระยะทางจากบ้านถึง รพ.สต. ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 1-2 กิโลเมตร (60 %) และการเดินทางมารับยาส่วนใหญ่ญาติขับรถมาส่ง 16 คน (80 %) ค่าใช้จ่ายในการเดินทางมารับยาน้อยกว่า 50 บาท (75 %) การรับประทานยาสม่ำเสมอ 19 คน (95 %) สาเหตุที่ทำให้รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ จากการลืมกินยา 8 คน (40 %) และสาเหตุที่มาไม่ตรงนัดส่วนใหญ่เกิดจากลืมวันนัด จำนวน 9 คน (45 %) มีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน เฉลี่ย 8 คะแนน (25 %) ดังตาราง

ตารางที่ 1

                                                                Statistics

ตารางที่ 2

ตารางที่ 3

ตารางที่ 4

ตารางที่ 5

ตารางที่ 6

ตารางที่ 7

ตารางที่ 8

ตารางที่ 9

ตารางที่ 10

ตารางที่ 11

จากตารางที่ 1- 11 สามารถวิเคราะห์ปัญหาและปัจจัยเสี่ยงที่เกิดกับผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มารับบริการในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต ดังนี้

1.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังส่วนใหญ่ เป็นผู้สูงอายุ คิดเป็นร้อยละ 80 ส่งผลให้การเดินทางมารับยาต้องมีญาติขับรถมาส่ง ร้อยละ 80 แสดงถึงการเดิน การเคลื่อนไหวร่างกายค่อนข้างลำบากสำหรับผู้สูงอายุ

2.ส่วนใหญ่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 50 และเบาหวาน ร้อยละ 25

3.ระยะทางจากบ้านถึงรพ.สต. อยู่ระหว่าง 1-2 กม. คิดเป็นร้อยละ 60 และมากกว่า 5 กม. คิดเป็นร้อยละ 10

4.สาเหตุที่รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ จากลืมกินยา คิดเป็นร้อยละ 40  รองลงมาคือ ยาหมดก่อนนัด คิดเป็นร้อยละ 5

5.สาเหตุที่มาไม่ตรงวันนัด จากลืมวันนัด คิดเป็นร้อยละ 45 รองลงมา คือ ไม่มีญาตินำส่ง คิดเป็นร้อยละ 15

2.      การปฏิบัติ ( Do )

                    โดยการออกแบบกิจกรรมในการดำเนินงานการพัฒนารูปแบบการให้บริการโดยจัดรูปแบบกิจกรรมในการให้บริการสอดคล้องกับปัญหา ดังนี้

                   ด้านการสนับสนุน

-          บริการรถมาตามนัดรับ – ส่ง

-          บริการอาหารเพื่อสุขภาพ

-          บริการแจ้งเตือนวันนัดหรือติดตามเมื่อไม่มาตามนัดผ่าน SMS

-          บริการติดตามเยี่ยมโดยเจ้าหน้าที่ร่วมกับ อสม.

-          ความพึงพอใจของผู้ป่วยเรื้อรัง/ญาติ และเจ้าหน้าที่ อสม.

                   ด้านการให้บริการ

                         1. แพทย์      : ให้บริการตรวจรักษาตามกลุ่มโรค consult เมื่อผู้ป่วยมีภาวะผิดปกติ ทางโทรศัพท์ teleconference หรือเมื่อผู้ป่วยได้รับการส่งต่อตามแบบ บสต.8

                         2. พยาบาล : ตรวจประเมินอาการ เจาะเลือด ภาวะแทรกซ้อน/จ่ายยา คีย์ยาก่อนถึงวันนัดที่รพ.รัตนบุรี ให้สุขศึกษา

                         3. เภสัชกร  : จัดยา, check ยา, จ่ายยาก่อนกลับบ้าน

                         4 เจ้าพนักงานสาธารณสุข : เจาะเลือด/ตรวจร่างกาย

                         5.พนักงานผู้ช่วยเหลือเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย     :  คัดกรองผู้ป่วย คีย์ข้อมูลให้บริการ

                         6.เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล : ซักประวัติบันทึกข้อมูล  ติดตามผู้ป่วยมารับยาตามนัดระบบ SMS

                         7.ผู้ช่วยแพทย์แผนไทย : พาผู้ป่วยออกกำลังกาย /ให้บริการด้านแพทย์แผนไทย

                         8.พนักงานขับรถ : รับส่งผู้ป่วยไปกลับ

                         9.อสม. : จัดทำอาหารตามเมนู /ค้น family folder /คัดกรองผู้ป่วย

                    ด้านงบประมาณสนับสนุนกิจกรรม:ประชุมคณะกรรมการพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต ในการจัดสรรงบประมาณและทำประชาคมระดมเงินจากเงินบำรุง รพ.สต. กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ระเวียง ผู้มีจิตศรัทธา พร้อมทั้งชี้แจงแนวทางการดำเนินการในวันคลินิกโรคเรื้อรัง งบประมาณที่ใช้จ่าย ค่าจ้างเหมารถรับส่ง (รถยนต์,รถจักรยานยนต์พ่วง)  700 บาท/เดือน

      ค่าอาหารสำหรับผู้ป่วย                                   500 บาท/เดือน

      ค่าข้อความแจ้งเตือนก่อนวันนัด                        535 บาท/เดือน

      รวมทั้งสิ้น                                                 1,735 บาท/เดือน

            

  ขั้นดำเนินการ

                     ขั้นเตรียม

                     1. ประชุมอาสาสมัครสาธารณสุข เพื่อจัดตารางเวรการปฏิบัติงานในสถานบริการเพื่อพัฒนาศักยภาพทักษะของ อสม. ในการคัดกรองสุขภาพ ซักประวัติ วัดความดันโลหิต ทำแผล การใช้เครื่องมือแพทย์ที่จำเป็น วันละ 2 คน โดยการกำกับดูแลจากพยาบาลวิชาชีพ

                     2. ชี้แจงรายชื่อผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการส่งตัวมารับยาต่อเนื่องที่ รพ.สต.และระบุ อสม.ที่มีหน้าที่รับผิดชอบกำกับดูแลให้ชัดเจนพร้อมเบอร์โทรศัพท์ติดต่อทั้งของ อสม.และผู้ป่วย

                     3. ติดต่อซื้อโปรแกรม ส่ง SMS (Thaibulksms) https://frontend.thaibulksms.com/ พร้อมทั้งตั้งค่า Login และเบอร์ติดต่อของ อสม. และผู้ป่วยหรือญาติในระบบ ต้องมีการเชื่อมต่อกับระบบอินเตอร์เน็ต หรือติดตั้ง app store ผ่านมือถือ ส่งข้อความแจ้งเตือน อสม.และผู้ป่วยก่อนวันนัดรับยา 1 วัน ตั้งเวลาส่งเพื่อให้ระบบส่งตามเวลาที่กำหนดได้

                   

  

 4. ผู้นำชุมชนหรืออสม.ประชาสัมพันธ์เสียงตามสายของแต่ละหมู่บ้านหลังจากได้รับข้อความเพื่อกำหนดจุดที่รถบริการมาตามนัดจะไปรับพร้อมรายชื่อผู้ป่วยที่จะไปรับ ใน 3 หมู่บ้าน ได้แก่ บ้านปลาเดิด บ้านก้านเหลือง บ้านหนองหว้า ระยะทางไปกลับประมาณ 12 กิโลเมตร ส่วนอีก 2 หมู่บ้าน บ้านซาตหมู่ 3 และ 10 ระยะทางใกล้ 1-2 กิโลเมตร ใช้จักรยานยนต์พ่วงข้างรับส่ง โดยสอบถามความสมัครใจของผู้ป่วย โดยมีตารางการให้บริการเดือนละ 1 ครั้ง และถ่ายเอกสารแผนวันนัดล่วงหน้าแก่ อสม.ให้รับทราบด้วย

          5.จัดเมนูอาหารสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : กำหนดเมนูอาหารสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยจ้างเหมา  อสม. ทำอาหารเดือนละ 1 ครั้งเพื่อให้บริการแก่ผู้ป่วย

3.      การตรวจสอบผลการดำเนินงาน(Check )

     ขั้นประเมินผล

ตารางที่ 12 เปรียบเทียบผลการดำเนินงานระหว่างรูปแบบใหม่และรูปแบบเก่า เชิงเนื้อหา(ด้านกิจกรรม)

การจัดกิจกรรม	การดำเนินงานโดยใช้รูปแบบเดิมในปีที่ผ่านมา	การดำเนินการโดยการพัฒนารูปแบบในปีปัจจุบัน	ผลลัพธ์
1.การเข้ารับบริการโดยแพทย์หรือพยาบาลเวชปฏิบัติตรวจรักษา	ผู้ป่วยเรื้อรังไปรับยาที่ โรงพยาบาลรัตนบุรี หน่วยบริการปฐมภูมิ (รพ.สต.บ้านซาต)	ผู้ป่วยเรื้อรังมารับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต พยาบาลวิชาชีพ ไปคีย์และรับยา ที่รพ.รัตนบุรีเดือนละ 1 ครั้ง	ผู้ป่วยมารับบริการที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเพิ่มขึ้นคิดเป็นร้อยละ 92
2.มีรถรับส่ง	ผู้ป่วยเรื้อรังไปรับยา โดยเดินทางไปเองหรือญาติไปส่งที่โรงพยาบาลรัตนบุรี	มีรถรับส่งผู้ป่วยเรื้อรังมารับยา ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านซาตทั้งไปและกลับ	ลดค่าใช้จ่าย และภาระในการดูแลของครอบครัว มาตามนัด
3.มีอาหารบริการ	ไม่มีอาหารบริการซื้อรับประทานเอง หรือห่อจากบ้านไปรับประทาน	มีอาหารให้บริการตามเมนูสุขภาพสำหรับผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง( ลด หวานมัน และเค็ม )	ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารที่ถูกหลักโภชนาการและเหมาะสมตามกลุ่มโรค ไม่มีโวยวายหรือบ่นหิวในกลุ่มที่งดน้ำ-อาหารมาเจาะเลือด
4.SMS แจ้งเตือนก่อนวันนัด/วันที่ไม่มารับยา	แจ้งที่สมุดบันทึกโรคประจำตัวหรือบัตรนัด	แจ้งผ่าน SMS ออนไลน์ถึงมือถือผู้ป่วยหรือผู้ดูแล สามารถตั้งเวลาแจ้งเตือน,อสม.ติดตามหลังจากได้รับSMS ร่วมด้วย	มาตามนัดเพิ่มขึ้น เป็นร้อยละ 98.24 จากเดิมร้อยละ 55 ไม่ลืมวันนัด
5.พัฒนาศักยภาพ อสม.ก่อนลงเยี่ยมบ้าน	อสม.ลงเยี่ยมบ้านขาดทักษะในการให้บริการด้านสุขภาพ	อสม.ฝึกทักษะในสถานบริการก่อนปฏิบัติงานจริง มีทักษะลงเยี่ยมบ้านพร้อมกับเจ้าหน้าที่	อสม.มีความเชี่ยวชาญ ผู้ป่วยพึงพอใจ  การดูแลเข้าถึงทุกพื้นที่ ทดแทนบุคลากร
6.มีทีมดูแล	มีญาติเท่านั้น	มีญาติ/ชุมชน/อสม./อปท. ทีมสหวิชาชีพในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาตมีการให้สุขศึกษา	ผู้ป่วยมีความอบอุ่นและไว้วางใจในการให้บริการในวันคลินิกโรคเรื้อรัง

                 

                             4.   ปรับปรุงแก้ไขส่วนที่มีปัญหา(Action ) 

                              คือการปรับปรุงแก้ไขส่วนที่มีปัญหาหรือถ้าไม่มีปัญหาใดๆก็ยอมรับแนวทางการปฏิบัติตามแผนงานที่ได้ผลสำเร็จเพื่อนำไปใช้ในการทำงานครั้งต่อไปเมื่อได้แผนงาน (P) นำไปปฏิบัติ (D) ระหว่างปฏิบัติก็ดำเนินการตรวจสอบ(C) พบปัญหาก็ทำการแก้ไขหรือปรับปรุง (A) การปรับปรุงก็เริ่มจากการวางแผนก่อน วนไปเรื่อยๆ จึงเรียกวงจร PDCA

                  

การวิเคราะห์ข้อมูล

                        1. เชิงคุณภาพ  ได้แก่ บันทึกการสังเกตจากการเยี่ยมบ้าน  ใช้วิธีวิเคราะห์เนื้อความ

      2. เชิงปริมาณ ได้แก่ อัตราการเข้ารับบริการ ใช้สถิติเชิงพรรณนาด้วยค่าแจกแจงความถี่, ร้อยละ

ผลการวิจัย

1.การขาดนัดของผู้ป่วยโรคเรื้อรังเปรียบเทียบก่อนและหลังการพัฒนารูปแบบการให้บริการจากเดิม ร้อยละ 7.01 ลดเป็น ร้อยละ 1.78

2.ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นจากเดิม ร้อยละ 3.5

3.ระบบการให้บริการผู้ป่วยเรื้อรังในสถานบริการสามารถดำเนินการได้โดยทีมสหวิชาชีพและการมีส่วนร่วมของชุมชนทำให้รูปแบบที่พัฒนาขึ้นมีมาตรฐานสามารถปรับใช้ในเครือข่ายหน่วยบริการอื่นได้

4.ในผู้ป่วยเบาหวานระดับ HbA1c < 7 เพิ่มขึ้นจากเดิม ร้อยละ 83.33 เป็น ร้อยละ 91.66

5.ผู้ป่วยเรื้อรัง ญาติ ผู้ให้บริการ ชุมชน มีความพึงพอใจในระบบการให้บริการผู้ป่วยเรื้อรังในสถานบริการคิดเป็น ร้อยละ98

6.อสม.ได้รับการพัฒนาตนเองและความรู้อยู่เสมอ

7.ผู้ป่วยเดินทางมารับบริการได้สะดวก ลดภาระของบุคคลในครอบครัว

8.ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค รสจืด

ผลการดำเนินงาน

     จากรูปแบบการพัฒนาการดำเนินงานจัดกิจกรรมการให้บริการในวันคลินิกโรคเรื้อรังร่วมกับการดูแลแบบองค์รวมทั้งจากรูปแบบที่พัฒนาขึ้นโดยการประชุมกลุ่มระหว่างผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ดูแล ทีม อสม.ร่วมกับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาตโดยการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ผสมผสานในการนำเทคโนโลยีด้านการสื่อสารมาใช้ให้เกิดประโยชน์เพื่อการมาตรวจตามนัด  ความพึงพอใจในการจัดกิจกรรมลดปัญหาในการเดินทางสำหรับผู้สูงอายุเพื่อให้มารับยาอย่างต่อเนื่อง การบริการเชิงรุกที่เข้าถึงทุกพื้นที่จากอสม.ที่ได้รับการพัฒนาศักยภาพและการระบุชื่อผู้ป่วยที่ต้องดูแลรับผิดชอบอย่างครอบคลุม ทำให้ความต้องการมารับยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลใกล้บ้านเพิ่มขึ้น กระตุ้นให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังดูแลตนเองมากยิ่งขึ้นสำหรับกลุ่มที่ยังรับยาในโรงพยาบาลชุมชนเพราะต้องการมารับยาใกล้บ้านสำหรับกลุ่มที่ควบคุมโรคได้ดี ประชากรผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ระหว่างตุลาคม 2554-เมษายน 2556 ที่มารับยาในเครือข่ายปฐมภูมิ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต จำนวน 57 ราย คิดเป็นร้อยละ 44.18 จากผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั้งหมด พบว่า หลังดำเนินการตามรูปแบบ ผู้ป่วยมีอัตราการเข้ารับบริการและมาตามนัด เนื่องจากผู้ป่วยเรื้อรังเห็นความสำคัญและพึงพอใจต่อการจัดกิจกรรมการบริการโดยยึดปัญหาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางแล้วกำหนดแนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และผู้ดูแล มีการนัดตรวจเดือนละ 1 ครั้ง และการเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่องโดยเจ้าหน้าที่พร้อมด้วย อสม.

                    ปัจจุบันผู้ป่วยโรคเรื้อรังในพื้นที่รับผิดชอบจำนวนทั้งหมด 129 ราย แยกเป็น เบาหวาน 39 ราย ความดันโลหิตสูง 71 ราย และเบาหวานร่วมกับความดันโลหิตสูง 19 ราย โดย รพ.รัตนบุรี ส่งมารับยาที่รพ.สต.บ้านซาต 57 ราย ตั้งแต่ปี 2554- เมษายน 2556 รายละเอียดดังแสดงในตารางที่ 13

ตารางที่ 13 จำนวนและร้อยละของผู้ป่วยเรื้อรังในการเข้ารับบริการ( เชิงปริมาณ) 

จากตาราง พบว่า จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อมารับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกๆ ปี ตั้งแต่ ปี 2554 - 2556 คิดเป็น ร้อยละ 30.47 ,51.85 และ 44.18 ตามลำดับ เพื่อเป็นการลดความแออัด และลดระยะรอคอยรับบริการที่นานเกินไปเมื่อไปรับยาที่ รพ.ชุมชน แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนหลายระบบบางรายมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าปกติ จึงมีการส่งกลับผู้ป่วยไปรับยาที่ รพ.รัตนบุรีเหมือนเดิมเพื่อติดตามอาการอย่างต่อเนื่องและพบแพทย์

ตาราง 3   ผลการพัฒนารูปแบบการดำเนินงานในคลินิกบริการเฉพาะผู้ป่วยที่มารับยาที่ รพ.สต.บ้านซาต(เชิงคุณภาพ) ปีงบประมาณ 2556

ผลการดำเนินงานหลังการพัฒนารูปแบบการให้บริการในคลินิกผู้ป่วยโรคเรื้อรังแสดงได้ดังตาราง

อภิปรายผลการวิจัย ( Discusson )

          การพัฒนารูปแบบการดำเนินงานจัดกิจกรรมการให้บริการในวันคลินิกโรคเรื้อรังแบบมีส่วนร่วมและการมารับบริการอย่างต่อเนื่อง โดยมีการค้นหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมารับบริการไม่ตรงนัด สาเหตุที่รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ เมื่อพบสาเหตุเกิดจากการลืมวันนัด หรือไม่มีผู้นำส่งเพราะส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ ร้อยละ 80 การเคลื่อนไหวร่างกายค่อนข้างลำบาก จึงค้นหาวิธีการแก้ไขปัญหาโดยนำเทคโนโลยีด้านการสื่อสารส่งข้อความไปยังมือถือเพื่อเตือนให้มารับบริการก่อนถึงวันนัด 1 วัน พร้อมจัดบริการรถรับส่งสำหรับหมู่บ้านที่อยู่ห่างจากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ควบคู่กับการกำกับติดตามโดย อสม.ที่ได้รับการฝึกทักษะในการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาภาวะแทรกซ้อน เพื่อให้การติดตามเยี่ยมบ้านและมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เป็นรูปแบบที่ดีเหมาะสมกับกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังทั้งนี้ เนื่องจากผู้ป่วยให้ความร่วมมือเห็นความสำคัญในการมารับบริการและรับยาตามนัด พร้อมทั้งได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกปีรวมทั้งการประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้กับผู้ป่วยและเป็นการเฝ้าระวังภัยสุขภาพโดยการประเมินผลจากห้องปฏิบัติการและการเข้ากลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ ทำให้เป็นการดำเนินงานเป็นรูปธรรมชัดเจน และผู้ป่วยเรื้อรัง ได้รับคำชี้แจงจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นรายบุคคลโดยยึดปัญหาของผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง แล้วกำหนดแนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และผู้ดูแล อสม. มีการนัดตรวจเดือนละ 1 ครั้ง พร้อมกับรับยาที่ได้รับการจัดตรวจเช็คจากเภสัชกรเพื่อลดความผิดพลาดด้านยาที่อาจเกิดขึ้น และยังมีบริการด้านอาหารที่เพิ่มความพึงพอใจแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เข้ามารับบริการ

           ดั้งนั้นการพัฒนารูปแบบการดำเนินงานการให้บริการผู้ป่วยเรื้อรัง ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซาต  อำเภอโนนนารายณ์  จังหวัดสุรินทร์นั้น ดีกว่ารูปแบบการดำเนินงานที่ผ่านมา โดยดูจากอัตราการเข้ารับบริการในวันคลินิกโรคเรื้อรัง(เชิงปริมาณ)  เชิงคุณภาพและจากการติดตามดูพฤติกรรม สุขภาพและค่าระดับพึงพอใจต่อการดำเนินงานตามกิจกรรม ทำให้ลดภาวะแทรกซ้อนจากการป่วยเป็นโรค ลดค่าใช้จ่าย  อีกทั้งการใช้ทรัพยากรบุคคล งบประมาณ ที่อยู่ในพื้นที่อย่างคุ้มค่าที่สุดส่งผลให้การดำเนินงานมีคุณภาพและประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

ข้อเสนอแนะเพื่อการนำผลการวิจัยไปใช้ประโยชน์

          1. สำหรับพื้นที่วิจัยคือผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการบริการอย่างทั่วถึงและครอบคลุม

          2. ควรจัดงบประมาณในการดูแลด้านกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังให้เกิดประโยชน์อย่างสูงสุด

          3.ควรจัดสรรบุคลากรที่สำคัญด้านสาธารณสุขในการดูแลผู้ป่วย โดยเฉพาะแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยที่ชุมชนให้สามารถลงตรวจรักษาครบทุก รพ.สต. อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง

          4.สำหรับสถานีอนามัยอื่น ๆ ที่ต้องการนำรูปที่พัฒนาแล้วไปประยุกต์ใช้ได้กับผู้ป่วย            ผู้ป่วยกลุ่มเรื้อรังและผู้ที่รับบริการที่ไม่สามารถมารับบริการได้ด้วยตนเองและขาดการดูแลจากชุมชนและญาติให้ได้รับการบริการอย่างทั่วถึงต่อไป

          5.ระบบการติดตามผู้ป่วยเพื่อให้มารับบริการอย่างต่อเนื่อง โดยการส่งข้อความสามารถกำหนดช่วงเวลาส่งได้ ช่วยลดปัญหาภาระงานของเจ้าหน้าที่ได้ และสามารถประยุกต์ไปปรับใช้กับงานอื่นได้ เช่น การนัดเด็กมารับวัคซีน

          6.การแจ้งเตือนข้อความผ่านมือถือ หากผู้ป่วยไม่สามารถเปิดข้อความอ่านได้จากใช้เทคโนโลยีไม่เป็นหรือสายตาที่ไม่ชัดเจน ควรให้ผู้ดูแลช่วยเหลือหรือใช้วิธีส่งแบบข้อความเสียงและวนข้อความซ้ำ2-3 รอบสำหรับผู้สูงอายุโดยการตั้งค่าโทรศัพท์ของผู้ป่วยที่รองรับฟังก์ชั่นดังกล่าว

          7.ระบบ SMS บางเบอร์ไม่ได้รับข้อความ ติด Anti-spam แจ้งเจ้าของเบอร์ติดต่อ call center เปิดรับบริการข้อความประชาสัมพันธ์

ข้อเสนอแนะในการทำวิจัยต่อไป

              1.การทำวิจัยในเรื่องเดิมควรทำเป็นการวิจัยเพื่อพัฒนางานอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน                   เนื่องจากเป็นรูปแบบที่ดีสามารถดำเนินการได้จริงระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

              2.การทำวิจัยในเรื่องใหม่ ควร ประยุกต์แนวทางและวิธีการที่ได้ดำเนินการไปในการวิจัยครั้งนี้ขยายผลการวัดความสำเร็จให้ครอบคลุมถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ขยายกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มเด็ก 0-5 ปี ที่มารับวัคซีน เจาะลึกเกี่ยวกับวิธีการป้องกันการลืมกินยา เพิ่มบทบาทการมีส่วนร่วมของชุมชน เพื่อความชัดเจนของผลการดำเนินงานต่อไป

กิตติกรรมประกาศ

          งานวิจัยนี้สำเร็จลุล่วงได้ด้วยดีจากการแนะนำที่ถูกต้องและแก้ไขข้อบกพร่องขอขอบคุณคณะเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลรัตนบุรี โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุกท่านและอสม. ที่ให้กำลังใจและให้คำปรึกษาและให้การช่วยเหลือในการดำเนินการวิจัยเป็นอย่างดีมาตลอด และกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังทุกท่านที่ได้ให้ความร่วมมือและให้โอกาสและสนับสนุนในครั้งนี้

ระบบการติดตามผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อมารับยาตามนัดโดยย่อ

1.ลงทะเบียนผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อจาก รพ. ถ่ายเอกสารรายละเอียดจากสมุดประจำตัว

2.ขอเบอร์มือถือเพื่อติดต่อ

3.แจ้ง อสม.ที่ต้องกำกับดูแลรับผิดชอบ

4.ลงทะเบียนเบอร์ในระบบออนไลน์ https://frontend.thaibulksms.com/

 

 

5.ล็อกอิน

6.เพิ่มกลุ่มรายชื่อ ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

7.ทดสอบระบบส่งข้อความ

8.ถ้า   ผ่าน     รอรับแจ้งเตือนข้อความก่อนวันนัดรับยาต่อไป

        ไม่ผ่าน   แจ้งผู้ป่วยขอเปิดใช้บริการรับข่าวสารประชาสัมพันธ์จากศูนย์ให้บริการโทรศัพท์แต่ละเครือข่าย และทดสอบระบบอีกครั้ง